Siemiatycze, dn. …………….……….............. r.
Do:
Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Siemiatyczach

Wnioskodawca:
…………......................................................…
…………......................................................…
…………......................................................…
(imię i nazwisko/nazwa firmy, adres, telefon, 
ew. adres e-mail)
Wniosek
o udostępnienie informacji publicznej
Na podstawie art. 2 ust. 1 i art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 z późn. zm.) wnoszę o udzielenie mi informacji dotyczącej:
...............................…………………………………………………………………………............................
..............................…………………………………………………………………………............................
..............................…………………………………………………………………………............................
..............................…………………………………………………………………………............................
..............................………………………………………………………………………….........................…
..............................…………………………………………………………………………............................
Jednocześnie, na podstawie art. 14 ust. 1 powołanej ustawy, wnoszę o udostępnienie mi powyższych informacji w następujący sposób1:
•	udostępnienie dokumentów do przeglądania (i ewentualnie kopiowania) w urzędzie, w uzgodnionym terminie,
•	przesłanie informacji pocztą elektroniczną na podany powyżej adres,
•	przesłanie informacji pocztą na podany powyżej adres,
•	inny sposób: ....................……………………………………………...................
W celu umożliwienia realizacji niniejszego wniosku wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
.....................................…………........…
(podpis)
________
1Należy zakreślić właściwe pole krzyżykiem albo odpowiednio zmodyfikować wzór za pomocą edytora tekstu.